工伤保险基金不予报销部分的医药费应当由谁承担？

案例(2019)辽01民终8074号

基本案情

2015年9月22日，宫某入职沈阳某有限公司，担任服务工作。双方签署书面劳动合同，约定合同有效期为2015年9月22日至2017年9月21日止，工作地点在沈阳，实行综合计算工时制，月工资总额为2000元。

2016年6月4日，宫某在工作时，不慎扭伤腰部，造成腰扭伤、腰部软组织损伤。经沈河区人力资源和社会保障局认定为工伤，并于2016年12月30日作出沈河人社工认字（2016）259号认定工伤决定书。2016年9月22日，沈阳市劳动能力鉴定委员会，作出沈劳鉴字第2016231号工伤与疾病界定结论，认定宫某腰间盘突出症与2016年6月4日外伤无直接因果关系。宫某的工伤未构成伤残等级。

2017年3月，经沈阳市社会养老和工伤保险管理局工伤医疗管理处审核，给予宫某工伤保险待遇，其中不予支付项目金额为1109.6元。

2017年2月14日，宫某、沈阳某有限公司双方解除劳动关系。

2017年7月6日，宫某向沈阳市沈河区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，请求裁定由用人单位赔偿工伤保险基金不予报销的1109.6元医药费，该仲裁委于同日作出沈河劳人仲不字（2017）525号不予受理通知书。

宫某不服该仲裁结果，起诉到法院。案件经一审、二审审理。

裁判要点

法院审查后认为，劳动者和用人单位应当按照劳动合同的约定全面履行各自的义务。关于宫某要求沈阳某有限公司支付工伤医药费报销差额款1109.6元的诉讼请求，宫某受工伤后，依法享受工伤保险待遇，但根据工伤保险药品目录、诊疗项目目录等，有一部分医药费属于高价药，或高价诊疗，不在工伤保险基金报销范围内。根据《工伤保险条例》相关规定，用人单位无义务承担报销剩余的医药费。因此，对宫某的该项诉讼请求，法院不予支持。

法律分析

第一、本律师认为，只要用人单位依法缴纳了工伤保险，除《工伤保险条例》明确规定用人单位应当承担的费用外，无需再另行承担。

依据《工伤保险条例》第三十条“职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。”和《辽宁省工伤保险实施办法》第三十五条：“工伤职工治疗工伤，应当在与经办机构签订服务协议的医疗机构（以下简称协议医疗机构）进行。情况紧急的，可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后仍需治疗的，应当及时转入协议医疗机构治疗。治疗工伤所需费用符合国家和省工伤保险药品目录、工伤保险诊疗项目目录和工伤保险医疗服务设施目录（含住院服务标准，以下统称工伤医疗目录）的，从工伤保险基金支付。协议医疗机构不得擅自开具、提供工伤医疗目录外的药品、诊疗和服务项目。”之规定，原则上工伤救治需在协议医疗机构，只有救治紧急情况才可以选择就近治疗，且病情稳定后，需立即转入到协议医疗机构，协议医疗机构应当按照工伤诊疗目录规定进行救治，不应出现超出目录的费用产生。《工伤保险条例》的立法精神就是，只要用人单位依法缴纳了工伤保险，原则上不再承担诊疗费用，且工伤保险条例明确规定了用人单位应当承担工伤产生的费用范围，该范围并不包含诊疗费用。国家相关部门规定的工伤保险药品目录、诊疗项目目录等是能够满足工伤治疗所必须的，所以超出的费用，依法不应当由用人单位承担。

第二、超出的费用，按照谁同意谁支付的原则承担。

依据《辽宁省工伤保险实施办法》第三十六条规定，如果因情况紧急，职工发生工伤后就近医疗机构、用人单位有义务将前款规定的转院条件和工伤医疗目录要求告知该医疗机构、工伤职工本人及其近亲属，并根据医疗机构的诊疗结论，及时督促转入协议医疗机构治疗，工伤职工及其近亲属和医疗机构应当予以配合；用人单位已履行告知和督促义务的，但工伤职工本人或者近亲属拒绝转入协议医疗机构治疗的，自医疗机构告知伤情稳定或者出具转院手续之日起发生的治疗费用，由工伤职工本人或者近亲属承担；如果医疗机构未经用人单位或者工伤职工及其近亲属同意，擅自开具、提供工伤医疗目录以外的药品、诊疗和服务项目的，超出目录的费用由医疗机构承担；经用人单位或者工伤职工及其近亲属同意，医疗机构开具、提供工伤医疗目录外的药品、诊疗和服务项目的，其费用按照谁同意谁支付的原则承担。所以，对于超出诊疗目录范围的诊疗费用的承担主体有三个：用人单位、医疗机构和职工或者职工近亲属。

律师意见

用人单位在与劳动者签订合同时或者在安全生产教育时或者在规章制度中，应当明确告知劳动者，发生工伤应到协议医院救治；情况紧急时，就近就医时应当告知医疗机构，应按照工伤诊疗目录进行救治，且在病情稳定后及时转入协议医院。否则在工伤诊疗过程中，发生目录以外的医疗费用的承担，必将发生纠纷。